Prognóstico da candidíase oral e suas complicações

Na maior parte dos casos, candidíase oral tem um bom prognóstico. A infeção geralmente limpa facilmente, após uma ou duas semanas de tratamento antifúngico, especialmente quando o diagnóstico precoce for alcançado e o fator de predisposição for eliminado.

Recorrências podem ocorrer em pacientes de risco, que tenham um fator predisponente para continuação de ocorrências.

Em alguns pacientes, candidíase esofágica pode surgir. Candidíase oral pode ser o primeiro sinal de candidíase esofágica em pacientes com AIDS. Candidíase também pode desenvolver-se e complicar com radioterapia de cabeça e pescoço ou quimioterapia sistêmica, causando dificuldades de diagnóstico e terapêutica. Diagnóstico precoce e tratamento precoce da candidíase oral podem reduzir significativamente a incidência de candidíase esofágica. 

Em indivíduos suscetíveis, imunocomprometidos e imunodeficientes, a candidíase oral pode estender-se a nível regional, podendo ocorrer como uma infeção com risco de vida. Candidíase hematogénea é uma das infeções da corrente sanguínea hospitalares mais comuns, com uma alta taxa de mortalidade. Diagnóstico precoce e tratamento precoce da candidíase oral podem reduzir significativamente a incidência de candidíase sistêmica.

Candidose oral ou aumento do número de organismos de Candida podem complicar e agravar líquen plano bucal e outras doenças auto-imunes da mucosa oral.

Antifúngicos são recomendado, por alguns autores, para portadores de Candidíase oral de líquen plano sintomático, antes ou concomitantemente com medicação corticosteróide.

Organismos Cândida podem penetrar no epitélio da leucoplasia não-específica e candidíase pode ser sobreposta a leucoplasia. O aumento do risco de alterações displásticas de leucoplasia, tem sido atribuída à penetração por organismos Cândida.

Terapia antifúngica pode modificar a apresentação clínica da leucoplasia, de não-homogênea para homogênea.

Uma complicação importante que tem que ser levada em consideração, nos casos de candidíase persistente, e que precisam de longo tempo de tratamento antifúngico, é o potencial desenvolvimento de cepas de Candida resistentes aos antifúngicos.

Tratamento de candidíase oral

O tratamento de pacientes com candidíase oral envolve a identificação e eliminação de fatores de predisposição, e o uso de medicamentos anti-fúngicos. Se o fator predisponente não puder ser eliminado ou tratado, é provável que a candidíase volte a ocorrer.

Atualmente, o alvo do tratamento antifúngico é a cura da infeção clínica. O tempo necessário para alcançar a cura da infeção clínica é geralmente de uma a duas semanas.

Erradicação da levedura (cura micológica) da cavidade oral de uma transportadora é difícil de conseguir ou pode não ser possível, como em casos de pacientes com AIDS ou em pacientes com câncer de cabeça e pescoço após a radioterapia. Mesmo após a erradicação total da levedura a partir da cavidade oral, recolonização do trato gastrointestinal pode ocorrer.

Vários agentes antifúngicos estão disponíveis para utilização tópica ou sistémica, dependendo da forma e da extensão da infeção, das espécies de Cândida isoladas e, mais importante ainda, do estado do hospedeiro e da patologia subjacente.

Nistatina (formulado como uma suspensão e pastilhas) foi o primeiro fármaco antifúngico eficaz, para uso tópico. Ele não é absorvido através do trato gastrointestinal. Devido ao seu conteúdo de sacarose, não é indicado em casos relacionados com xerostomia, e em indivíduos propensos a cárie. A anfotericina B (como suspensão e losango), clotrimazole (como trocisco), e miconazol (como gel), também são úteis para o tratamento tópico. Miconazol também é eficaz contra infeções por estafilococos, daí, o gel oral miconazol ser melhor para o tratamento de queilite angular.

O cetoconazol (como comprimidos), devido à sua potencial toxicidade hepática, não é introduzido como terapia inicial. Fluconazol e itraconazol são agentes triazóis, formulados em cápsulas e suspensão, e são utilizados como uso tópico e sistêmico. Fluconazol, também disponível para administração intravenosa, é excelentemente absorvido em todo o trato gastrointestinal. Ambiente ácido não é necessário, enquanto que a toxicidade hepática é rara nas doses terapêuticas utilizadas.

O voriconazol, administrado por via oral ou intravenosa, é um azol sustentado para casos profundos de candidíase. Suspensão de Posaconzole é outro agente antifúngico triazol, sob investigação contra infeções fúngicas invasivas. A caspofungina (equinocandina) é outro agente fungostatico contra infeções fúngicas invasivas.

Diagnóstico de candidíase oral

Um diagnóstico presuntivo de candidíase oral pode ser feito em função das diferentes formas clínicas da candidíase. Assim, um bom conhecimento das formas clínicas da infeção é o primeiro passo importante.

O diagnóstico definitivo de candidíase é estabelecido pelos sinais clínicos, em conjunto com achados microscópicos diretos positivos ou cultura, enquanto que a resposta positiva da lesão à terapia antifúngica se torna o principal critério de definição.

É necessário confirmar o diagnóstico. Uma cultura positiva na ausência de sinais e sintomas não implica necessariamente candidíase.

O diagnóstico diferencial, no caso de candidíase eritematosa, vai incluir, principalmente, a língua geográfica e atrofia/eritema devido a anemias por eficiência de ferro ou de vitamina B12.

No caso de candidíase, durante a quimioterapia e/ou radioterapia, a infeção tem de ser diferenciada de mucosite induzida por quimioterapia e radiação. Mais uma vez, a cura da lesão, após o tratamento antifúngico, é o principal diferenciad /definição de critério.

Organismos Cândida penetram o epitélio, causando a inflamação, edema e agregação de leucócitos polimorfonucleares (formação de microabscesso). Assim, o exame citológico exfoliativo ou esfregaço, que se consegue esfregando uma mecha de algodão estéril sobre a lesão, irá revelar, por observação microscópica direta, hifas de Candida, blastóporos, células epiteliais, e leucócitos polimorfonucleares. Hifas e blastóporos podem ser demonstrados com hidróxido de potássio, ácido periódico Schiff ou coloração de Gram.

Além de esfregaço e citologia, várias outras técnicas laboratoriais também podem ser utilizadas, tais como impressão de cultura, cultura salivar e técnica de lavagem oral.

Cultura do material clínico irá definir as espécies de Candida patogênicas. A identificação das diferentes espécies de Candida depende de uma combinação de características morfológicas e fisiológicas.

O diagnóstico sorológico da infeção por Candida é importante na candidíase sistêmica.

Etiopatogenia da candidíase oral

O termo "candidíase" implica a causa da doença como sendo a levedura Candida.

Espécies de Candida podem causar uma infeção "oportunista", de acordo com alguns fatores predisponentes do hospedeiro. Fatores locais e sistêmicos do hospedeiro, muitas vezes co-existem e agem de forma sinérgica.

Fatores relacionados com os fungos e vírus podem também, desempenhar um papel no desenvolvimento da doença.

Fatores locais de acolhimento incluem:

• Perda da integridade da mucosa oral;

• Epitélio fino ou ulcerado, resultante de uma dentadura mal ajustada ou ocorrendo após quimioterapia antineoplásica ou radioterapia de cabeça e pescoço, etc., permitindo que a Candida adira às células epiteliais, penetrando na mucosa, e causando infeção;

• O fumo, leucoplasia não específica e outras doenças da mucosa oral são propensas ao desenvolvimento de infeções por Cândida;

• Xerostomia como resultado da diminuição da ação de lavagem e da redução dos componentes antifúngicos de saliva, aumentam assim o desenvolvimento de candidíase;

• Corticosteroides locais, através de imunossupressão local, também promovem a candidíase oral. 

Fatores sistêmicos do hospedeiro incluem:

• Imunodeficiência e imunossupressão são fatores importantes do hospedeiro, especialmente tendo em vista o número crescente de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida/AIDS e de indivíduos que recebem corticosteroides, imunossupressores ou tratamento citotóxico (receptores de órgãos e de transplantes de medula óssea, pacientes com doença maligna e pacientes com doenças auto-imunes);

• Antibióticos de largo espectro podem melhorar o desenvolvimento de candidíase oral, principalmente pela ecologia local perturbadora;

• Fatores dietéticos, tais como deficiências nutricionais, com dietas pobres em ferro e vitamina, podem alterar localmente a integridade da mucosa oral, promovendo o desenvolvimento de candidíase;

• Doenças endócrinas, como diabetes mellitus, discrasias hematológicas, doenças malignas e idade (neonatal, idosos) também podem aumentar a candidíase.

Sintomas de candidíase oral

Candidíase oral pode apresentar-se com uma variedade de padrões clínicos ou formulários. Podemos considerar: formas agudas (eritematosa, pseudomembranosa), formas crônicas (eritematosa, pseudomembranosa, hiperplásica), lesões associadas a candida (queilite angular, estomatite relacionadas à prótese, glossite rombóide mediana) e manifestações orais da candidíase mucocutânea sistêmica.

Alguns pacientes podem apresentar mais do que uma forma clínica de candidíase e em mais de um local por via oral, apresentando assim a candidíase multifocal. Candidíase oral é, na maioria dos casos endógena e mais frequentemente permanece superficial e localizada na mucosa oral. Extensão Regional e candidíase sistêmica ou profunda pode ocorrer, mas é relativamente incomum.

Candidíase eritematosa (atrófica) é o tipo mais comum. Antes da era da AIDS, foi mais comumente observada após o uso de antibióticos. Esta lesão dolorosa aguda é caracterizada por uma perda difusa das papilas filiformes do dorso da língua, que aparece avermelhada. Candidíase eritematosa na doença HIV aparece como áreas vermelhas assintomáticas ou manchas geralmente localizadas no dorso da língua, apresentando o palato duro. O paciente pode recorrer a consulta por causa de disgeusia ou xerostomia.

Candidíase pseudomembranosa (sapinho) aparece como semi-aderente, esbranquiçada ou amarelada, macia, ou como membranas confluentes ou placas, que se assemelham a leite coalhado. Estas pseudomembranas podem ser varridas, e revelar uma mucosa subjacente vermelha. Qualquer superfície da mucosa pode ser afetada. As pseudomembranas consistem, principalmente, de massas emaranhadas de pseudo Candida, com brotamento de células de levedura, células epiteliais descamadas e detritos. O paciente pode queixar-se de uma sensação de queimação, xerostomia, disgeusia ou anorexia (perda do apetite).

Candidíase pseudomembranosa raramente é dolorosa. 

Queilite angular (perleche) de etiologia Candida surge com fissuras vermelhas irradiando a partir das comissuras da boca, às vezes cobertas por membranas, motivando crostas secas. A escala e as fissuras podem estender-se sobre o vermelhão, apresentando-se semelhante a queilite esfoliativa. Queilite angular, em geral, é bilateral, e pode desenvolver-se por si só ou com outras formas de candidíase.

Candidíase hiperplásica crônica é uma forma rara de candidíase, apresentando-se como placa branca, infiltrada por hifas de Candida. Esta lesão deve curar após o tratamento antifúngico. Candidíase oral hiperplásica também pode ser vista em associação com anormalidades imunológicas ou endócrinas.

Alguns casos de glossite romboide mediana, estomatite por dentadura e eritema linear gengival podem ser associadas com infeção por cândida. Estes casos respondem e curam após o tratamento antifúngico. 

Diversas outras doenças da mucosa bucal, tais como líquen plano, podem ser infetadas por microrganismos, aumentando a severidade da doença. 

Candida também pode infetar secundariamente determinados casos de leucoplasia oral, aumentando o risco de transformação maligna.

Candidíase oral

Candidíase oral é a infeção fúngica bucal mais comum no homem e é causada por diferentes espécies de Candida, geralmente C. albicans.

Candida é uma levedura, que é um organismo obrigatório em humanos e um constituinte normal dos tratos digestivo e vaginais.

Espécies de Candida são patógenos oportunistas, que podem causar doenças principalmente quando existem mudanças na ecologia oral ou quando as defesas do hospedeiro ficam comprometidas, daí o epíteto de "candidíase é a doença do doente".

Candidíase oral, na forma de sapinhos (membranas, semi-aderentes esbranquiçadas), é conhecidoadesde os tempos antigos (Hipócrates, 600 AC), como uma doença que afeta principalmente crianças e indivíduos debilitados. Durante as últimas três décadas, candidíase ressurgiu como uma doença importante, decorrente da introdução de antibióticos de amplo espectro, de transplante de órgãos e medula óssea, terapias imunossupressoras, e a pandemia da infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Candidíase oral é a manifestação mais antiga e mais comum de infeção pelo HIV.

Epidemiologia de Candidíase

Espécies de Candida residem nas cavidades orais da maior parte dos indivíduos saudáveis, como organismos comensais, com uma prevalência de colonização que varia entre 30% a 40%.

Candidíase oral aumenta até 75%, em indivíduos imunocomprometidos e imunossuprimidos, em pacientes infetados pelo HIV, em pacientes que receberam quimioterapia antineoplásica e em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, submetidos a radioterapia.

Cândida albicans é responsável por 70% a 95% dos isolados orais, a partir de esfregaços de tomadas a partir de indivíduos saudáveis, quer a partir de lesões ou de uma infeção clínica. Uma mudança epidemiológica de Candida, com uma mudança para várias espécies de Candida foi recentemente relatada em vários grupos de pacientes, com incidência variando de 7% a 29%.

O dorso da língua é o reservatório principal por via oral, o que pode, pelo menos parcialmente, explicar porque é que o dorso da língua é um dos principais locais de diferentes formas de candidíase.

Em indivíduos com HIV, candidíase oral é a lesão oral associada a HIV mais freqüente, afetando cerca de metade dos pacientes infetados pelo HIV que não recebem terapia anti-retroviral. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia, candidíase oral desenvolverá em pelo menos um, em cada três pacientes.

Condições propicias a candidíase oral

As doenças ou condições que enunciamos a seguir podem tornar uma pessoa mais suscetível a candidíase oral::

1. Candidíase mucocutânea crônica, que geralmente afeta crianças com menos de 3 anos, sendo que este grupo de doenças raras, são marcadas por uma infeção crônica da boca, unhas, e da pele no couro cabeludo, tronco, mãos e pés. Crosta de protuberâncias escamosas conhecidas como granulomas também podem desenvolver-se na boca ou nas unhas e pele. Os adultos podem desenvolver a doença ocasionalmente, geralmente como resultado de um tumor na glândula do timo. 

2. HIV / AIDS. O vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus que causa a Aids, danifica ou destrói as células do seu sistema imunológico, tornando-o mais suscetível a infeções oportunistas do corpo. Uma destas infeções oportunistas é a candidíase oral (sapinhos). Sapinho é raro na fase inicial da AIDS, aparecendo geralmente apenas quando a contagem de células T helper (uma das células-chave no sistema imunológico) fica abaixo de 350. Embora candidíase oral seja a menos grave das infeções fúngicas que podem afetar pessoas com HIV, esta pode ser uma indicação de que o HIV está piorando. 

3. Câncer. Se você está lidando com o câncer, o seu sistema imunológico tende a ser enfraquecido, tanto pela doença, como pelos tratamentos, como a quimioterapia e radiação, aumentando o risco de infeções por Candida, como a candidíase oral.

4. Diabetes mellitus. Se você não sabe que tem diabetes ou a doença não for bem controlada, sua saliva pode conter grandes quantidades de açúcar, o que incentiva o crescimento de Candida.

5. Infeções fúngicas vaginais. Estima-se que três em cada quatro mulheres terão uma infeção vaginal por fungos (vulvovaginites Candida) pelo menos uma vez antes da menopausa. Infeções fúngicas vaginais são causadas pelo mesmo fungo que causa a candidíase oral. Apesar de uma infeção por fungos não ser perigosa, uma mulher grávida pode passar o fungo para o bebê durante o parto. Como resultado, o recém-nascido pode desenvolver candidíase oral dentro das primeiras semanas após o nascimento. Até 5 por cento dos recém-nascidos com candidíase oral são infetados através da transmissão de mãe para filho.

6. Boca seca (xerostomia). Isto ocorre quando as glândulas salivares não produzem humidade suficiente. A boca seca perturba o equilíbrio normal de microorganismos em sua boca, aumentando o risco de candidíase oral. Embora não seja uma doença em si, boca seca pode ser um sintoma de certas doenças, incluindo a síndrome de Sjogren (uma doença auto-imune que causa uma boca e olhos extremamente secos). Transplantes de medula óssea, o stress ou ansiedade, depressão e certas deficiências nutricionais também podem causar uma boca seca. 

Os fatores de risco incluem disfunção das glândulas salivares, certas drogas (por exemplo, antibióticos, antineoplásicos, corticóides, imunossupressores), diabetes mellitus e outras condições imunocomprometedoras. Porque alguns fatores podem estar ocultos, estes devem ser procurados quando um idoso se apresenta com candidíase oral.

O diagnóstico é baseado em sinais e sintomas e pode ser confirmado por cultura, esfregaço ou biópsia. A presença de hifas por Candida em esfregaços bucais indica que a barreira da mucosa bucal foi violada e que o paciente está em risco de infeção sistêmica.

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